Эндоскопия

Какие возможности имеет современная электронная гибкая эндоскопия?

В настоящее время видеоэндоскопические системы позволяют визуализировать поверхность слизистой оболочки вдвое более четко (1920*1080 точек на дюйм), чем ранние электронные эндоскопы стандартного разрешения (720*576 точек на дюйм). Но даже стандартные digital эндоскопы прошлого поколения выдают не сопоставимо более качественную и крупную картинку в сравнении с оптоволоконными приборами, ведущими свою историю с середины XX столетия! Со встроенной в эндоскоп камеры, изображение после обработки процессором видеосистемы, передается на широкоформатный ЖК-монитор и оценивается доктором-эндоскопистом, одновременно сохраняясь в виде фото- или видеоизображений на электронный носитель.

Визуализация поверхности в белом свете при необходимости дополняется нами осмотром в узком спектре - синем (длина волны 415 нм) и зеленом (длина волны 540 нм) цветах, которые позволяют с большей точностью оценить самые ранние микроструктурные изменения капилляров, возникающие при воспалительных или ранних опухолевых процессах в тканях. Родоначальником технологии NBI (Narrow Band Imaging – узкоспектральное изображение) является компания Olympus, топовые процессоры которой EVIS EXERA II серия 180 и EVIS EXERA III серия 190 нашли свое место в активной практической работе отделения диагностической и лечебной эндоскопии 3/11 УКБ №2

В настоящее время аналогичные технологии осмотра в узком спектре существуют и у других ведущих фирм-производителей. Так, представленный в нашем отделении сверхсовременный процессор OPTIVISTA EPK-i7010 от PENTAX Medical, в сочетании с новейшей серией эндоскопов i10 HD+ в режиме TWIN MODE позволяет визуализировать одновременно две картинки – в белом свете и узком спектре, существенно повышая выявляемость патологии со стороны слизистой оболочки.

Чем различаются рентгеноскопическое исследование пищевода, желудка, 12-перстной или толстой кишки и эндоскопическое исследование? Может ли заменить контрастное рентгеноскопическое исследование эндоскопию?

Наш ответ – нет!

Эндоскопическое исследование самых ранних, поверхностных изменений слизистой оболочки, измеряемых считанными миллиметрами, или даже выявление патологических капилляров внутри слизистой оболочки, не могут быть выявлены никакими рентгенологическими методами. Ни одно из лучевых исследований не позволяет получить материал (взять биопсию) из подозрительных участков и отправить на гистологическое исследование – оценку тканей «под микроскопом». Пациентов с подозрительными «находками» на рентгеноскопии все равно направят на эндоскопическое исследование! В нашей повседневной работе мы используем рентгеноскопию только в случае выраженных сужений пищевода, желудка или кишки – при невозможности первичного проведения эндоскопа – для оценки протяженности этих сужений перед стентированием, а так же после стентирования – для оценки положения стента тотчас после его установки и при последующих наблюдениях за пациентом – для избавления его от лишних эндоскопических вмешательств.

Какие основные направления диагностических исследований в существуют в рутинной эндоскопической практике нашего отделения?

Такие же, как и во всем современном эндоскопическом мире – гастроскопия, колоноскопия и эндосонография.

Гастроскопия (полное название – «видеоэзофагогастродуоденоскопия» или «эзофагогастродуоденоскопия» или аббревиатура «ЭГДС» ) - разновидность эндоскопического исследования, в процессе которого осматривается верхний отдел пищеварительного тракта, а именно – поверхность слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. Любое эндоскопическое исследование выполняется гибким аппаратом – (в случае ЭГДС – видеогастроскопом), который управляется доктором-эндоскопистом и ассистирующей ему медицинской сестрой.

Когда выполняется гастроскопия?

Основные показания к выполнению эзофагогастродуоденоскопии:

• Нарушении проглатывания и прохождения пищи («дисфагия»)
• Объемное образование верхнего отдела брюшной полости (при УЗИ или КТ)
• Беспричинное похудение
• Железодефицитная анемия
• Повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)
• Диспепсия (дискомфорт, тяжесть, чувство быстрого насыщения пищей)
• Рецидивирующая изжога, отрыжка
• Ранее выявленный хронический гастрит
• Язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки
• Опухолевая патология пищевода или желудка у родственников
• Черный стул или выделение крови из прямой кишки
• Наблюдение за пищеводом Барретта
• Контрольный осмотр после ранее выполненных операций на пищеводе, желудке
• Подготовка к любым обширным операциям
• Наличие мутаций в генах BRCA 1 и BRCA 2
• Определение степени обсеменения слизистой оболочки желудка Helicobacter Pylori (в нашей клинике выполняются все виды тестов – уреазный гелевый, уреазный сухой, цитологический)

Перечень далеко не полон!

Второй сеанс двухэтапного закрытия мочепузырно-прямокишечного свища

Фото 1. Свищ закрылся на 2/3 после 1 сеанса клипирования. Остаточный свищ около 4 мм

Фото 2. Прецизионная аргон-плазменная коагуляция аппаратом Erbe Vio 300 D (деэпителизация) краёв свища для лучшего их слипания после ушивания

Фото 3. Позиционирование первой клипсы по верхнему краю свища

Фото 4. Свищ полностью закрыт тремя клипсами. Рецидива нет.

Нужна ли специальная подготовка к гастроскопии и какая?

В большинстве случаев – нет ничего проще! Накануне исследования «лёгкий» ужин не позднее 19.00. Жидкость вечером можно принимать без ограничения по объему. Рано утром в день исследования (за 3 часа до процедуры) пациентам с сопутствующей патологией СТРОГО НЕОБХОДИМО принять все препараты своей привычной терапевтической схемы (которые были назначены ранее и требуют строго курсового лечения. При необходимости – конкретный препарат оговаривается). При себе желательно иметь своё большое, любимое полотенце. Если его не будет – не беда – мы дадим одноразовую медицинскую пеленку.

Колоноскопия (полное название – «видеоколоноскопия») - разновидность эндоскопического исследования, во время которого осматриваются все отделы толстой кишки, а именно – поверхность слизистой оболочки прямой, сигмовидной, нисходящей, поперечной восходящей и слепой кишки, а так же – по показаниям – ограниченный участок тонкой – подвздошной кишки. В ряде случаев выполняется не полное исследование толстой кишки. Варианты – ректоскопия (синонимы – «ректороманоскопия», аббревиатура - «РРС») - осмотр только прямой кишки, ректосигмоскопия – осмотр прямой и сигмовидной кишки – назначаются только после предварительно выполненного тотального исследования всей толстой кишки, а так же при невозможности выполнения или не возможности подготовки кишки к осмотру на всем протяжении.

Когда выполняется колоноскопия?

Как и при ЭГДС, одним из показаний для колоноскопии является болевой синдром. Однако и при обследовании кишки мы пользуемся более широкими показаниями, сформулированными ведущими отечественными и зарубежными клиниками.

Основные показания для выполнения колоноскопии:

• Объемное образование брюшной полости (при УЗИ, рентгеноскопии или КТ)
• Беспричинное похудение
• Железодефицитная анемия (особенно у мужчин любого возраста!!!)
• Повышение СОЭ (скорость оседания эритроцитов)
• Появление кровотечения из прямой кишки при сохранении частоты и консистенции стула
• Наблюдение за пациентами при ранее выявленном колите, болезни Крона или неспецифическом язвенном колите
• Наблюдение за пациентами с семейным полипозом кишки
• Наблюдение за пациентами после ранее выполненных полипэктомий
• Наблюдение за пациентами с оперированной толстой кишкой (воспалительные заболевания кишки, семейный полипоз, рак)
• Повышение уровня кальпротектина в кале
• Длительная диарея (особенно на фоне длительной антибактериальной терапии)
• Обследование пациентов, у близких родственников которых были диагностированы аденомы или рак толстой кишки
• Наличие мутаций в генах BRCA 1 и BRCA 2
• Подготовка пациента к операции по поводу хронического кровоточащего геморроя или анальной трещины

Данный список является весьма ориентировочным и совершенно не полным!

Фото 1. Полное опухолевое сужение сигмовидной кишки. Через стеноз в кишку установлен гибкий металлический проводник диаметром 0,89 мм

Фото 2. По проводнику в зону опухолевого сужения установлен нитиноловый, металлический, саморасправляющийся стент в доставочном контейнере

Фото 3. Стент извлечен из контейнера – постепенное его раскрытие. Временная компрессия (первые минуты после установки) - талия в зоне опухолевого сдавления, эндоскопия

Фото 4. Стент извлечен из контейнера – постепенное его раскрытие. Временная компрессия (первые минуты после установки) - талия в зоне опухолевого сдавления, рентгеноскопия. Кишечные уровни газ-жидкость свидетельствуют о толстокишечной непроходимости

Фото 5. Стент полностью раскрылся (1-е сутки) – талия расправилась. Отсутствие арок газ-жидкость свидетельствует о разрешении толстокишечной непроходимости.

Нужна ли специальная подготовка к колоноскопии и какая?

Да, качественная подготовка к колоноскопии гарантирует необходимый - детальный осмотр кишки. Важно крайне серьезно отнестись к рекомендациям. Основная ошибка пациентов – прием слабительных препаратов без соблюдения специфической, «бесшлаковой» диеты. Не стоит уповать только на препараты! Мы ведь с детства помним – чисто не там где убирают, а там – где не мусорят! Итак: по возможности не употреблять в течении 2-х суток: салаты, овощи и бобовые, фрукты, мясо и рыбу, колбасу, рис, пасты-макароны, печенье, тосты и выпечку. СТРОГО ИСКЛЮЧИТЬ на время подготовки пероральный («через рот») прием активированного угля и препаратов железа (назначаемые например при железодефицитной анемии).

Требуемая диета с отсутствием клетчатки: бульоны, молоко и кисломолочные продукты, соки без мякоти, чай, кофе и вообще – жидкость – без ограничения (при отсутствии терапевтических противопоказаний).

Только после этого стоит переходить к приему «специализированных» слабительных – «Пикопреп», «Фортранс», «Флит Фосфо-сода». Не будем останавливаться на описании каждого препарата, отметим лишь, что разделение их приема на 2 суток (сплит-система, описанная в инструкции к каждому препарату) по нашим наблюдениям существенно повышает качество подготовки кишки к осмотру.

Пациентам на время подготовки к колоноскопии следует строго исключить введение в прямую кишку свечей-суппозиториев, а так же не смазывать заднепроходное отверстие маслом, кремом и иными веществами на жировой основе. Ни в коем случае не принимать вазелиновое масло и не ставить очистительные клизмы в дополнение к слабительным препаратам.

Как и при гастроскопи - при себе желательно иметь простыню или большое полотенце. Если его не будет – не беда – мы дадим одноразовую медицинскую пеленку.

Особняком от других эндоскопических исследований стоит эндосонография (синонимы – эндоскопическая ультрасонография, эндоУЗИ, эУЗИ, ЭУС, ЭХОэндоскопия) – метод сочетающий в себе возможности эндоскопии и ультразвука. Ультразвуковой датчик (конвексный или радиальный) размещенный на дистальном (дальнем) конце эндоскопа проводится по пищеводу, желудку, 12-перстной и толстой кишке, попутно сканируя не только стенки этих органов, но и прилежащие анатомические структуры средостения (грудная клетка), брюшной полости, полости таза и забрюшинного пространства. Подведение высокочастотного ультразвукового сканера в непосредственную близость к исследуемому органу - минуя кожу, подкожную жировую клетчатку, мышцы, раздутый воздухом кишечник и прочее (среды, в которых ослабевает или исчезает УЗ-сигнал) дает возможность выявления очень малых образований (даже менее 5 мм!!!), которые не визуализируются не только на рутинном ультразвуковом обследовании «через кожу», но и даже на компьютерной томографии с внутривенным контрастированием! Высокочастотный УЗ-датчик позволяет дифференцировать 5-слойную структуру (слизистая оболочка, мышечная пластинка слизистой оболочки, подслизистый слой, мышечный слой, серозная оболочка) стенки органа – например кишки, толщина которой не превышает 1-2 мм!!!

Какие органы удается оценить при эУЗИ?

Главным камнем преткновения конечно же является поджелудочная железа – орган, который плохо визуализируется при рутинном УЗИ-исследовании в силу анатомических особенностей человека. При эндоУЗИ мы видим ее как на ладони – от кончика хвоста до головки, включая крючковидный отросток. Хорошо доступны сканированию структуры средостения - сердце, крупные сосуды, лимфоузлы грудной и брюшной полости, диафрагма, печень (не все отделы) с внутрипеченочными и внепеченочными протоками, жёлчный пузырь, Фатеров сосочек, почки, левый надпочечник, а так же как стенки всех полых органов, по которым проведен аппарат.

Когда же назначается эндосонография?

эУЗИ не является таким рутинным исследованием, как гастроскопия, но тем не менее перечень показаний к нему весьма широк. Приведем некоторые из них:

• Дифференциальная диагностика эпителиальных и неэпителиальных новообразований ЖКТ
• Дифференциальная диагностика доброкачественных и злокачественных процессов в стенке пищевода, желудка, кишки
• Дифференциальная диагностика характера и причины желтухи (особенно при механической природе желтухи)
• Определение глубины врастания опухоли в стенку опухоли – с оценков возможности энжоскопического или хирургического лечения
• Диагностика воспалительных изменений в поджелудочной железе, поиск причины рецидивирующих панкреатитов
• Дифференциальная диагностика кистозных и солидных новообразований поджелудочной железы
• Выполнение самого безопасного для пациента типа пункций (тонкоигольных биопсий) из найденных «подозрительных» изменений – из лимфоузлов средостения, брюшной полости, из печени, поджелудочной железы, почки, надпочечника
• Динамическое наблюдение за пациентами, перенесшими вмешательства по поводу рака пищевода, желудка, толстой кишки, поджелудочной железы, жёлчного пузыря и пр.
• Опухолевая патология пищевода, желудка, поджелудочной железы, жёлчного пузыря у родственников
• Оценка эффективности эндоскопического лечения (лигирования или склерозирования варикозно расширенных вен пищевода, резекции слизистой оболочки)
• Дифференциальная диагностика и поиск свищей прямой кишки
• Оценка сфинктерного аппарата прямой кишки при нарушении запирательной функции (разрывы после родов, травм)
• Наличие мутаций в генах BRCA 1 и BRCA 2

Как подготовиться к эндосонографии?

В зависимости от того, через какой орган будет произведено сканирование: если через верхние отделы пищеварительного тракта – то как к гастроскопии. Если через нижние – то – как к ректоскопии или колоноскопии. Следует учесть, что эУЗИ – длительная процедура и лучше (информативнее и безопаснее) выполнять ее под внутривенным наркозом.

Эндосонографическое исследование

Фото 1. Хронический панкреатит с камнями поджелудочной железы

Фото 2. Блокада (невролиз) чревного сплетения при хроническом болевом синдроме

Фото 3. Редкая нейроэндокринная опухоль. Инсулинома поджелудочной железы

Фото 4. Послеродовое повреждения анального сфинктера с нарушением запирательной функции

Лечебные эндоскопические вмешательства.

В настоящее время гибкая внутрипросветная эндоскопия переросла из разряда чисто диагностических методик, используемых для уточняющей диагностики патологии верхних или нижних отделов пищеварительного тракта в отдельную хирургическую специальность – со своими методиками, правилами и законами. Эндоскопия встала на стыке таких специальностей как гастроэнтерология, пульмонология, проктология, хирургия, онкология, УЗИ, лучевая диагностика, патоморфология. Современный квалифицированный доктор-эндоскопист должен не только обладать знаниями всех перечисленных выше специальностей, но иметь в своем арсенале навыки хиругических внутрипросветных вмешательств.

Какие же хирургические вмешательства выполняет современная эндоскопия?

Наиболее широко известной операцией является удаление полипов – полипэктомия, чаще всего выполняемая в толстой кишке. Данная внутрипросветная операция позволила избавить многих пациентов от не нужной операции по удалению части толстой кишки.

Помимо полипэктомии мы выполняем следующие виды терапевтических вмешательств:

• “Горячая” биопсия новообразований коагуляционными щипцами
• Традиционная холодная щипцовая биопсия
• Тонко- и толстоигольная биопсия под эУЗИ-навигацией
• Блокада чревного сплетения под контролем эндосонографии при хроническом болевом синдроме (чаще при раке поджелудочной железы)
• Эндоскопическая колпачковая резекция слизистой оболочки
• Эндоскопическая резекция слизистой оболочки с диссекцией в подслизистом слое – самая современная методика удаления крупных новообразований органов ЖКТ, включая ранние раки
• Эндоскопическое лигирование ножек крупных полипов
• Аргон-плазменная коагуляция мелких и крупных новообразований
• Аргон-плазменная коагуляция участков кишечной метаплазии пищевода Барретта
• Аргон-плазменная коагуляция участков слизистой оболочки с патологическими капиллярами при постлучевом геморрагическом ректите (при кровотечениях)
• Все виды временных реканализаций просвета (бужирование, баллонная диалатация, аргон-плазменная коагуляция при любой локализации опухолевой или не опухолевой патологии в пищеводе, желудке, 12-перстной или толстой кишке
• Стентирование металлическими саморасправляющимися стентами при любой локализации опухолевой патологии в пищеводе, желудке, 12-перстной или толстой кишке, включая повторное стентирование или репозицию ранее установленных стентов
• Балонная пневмо- и гидродилатация при ахалации кардии или эзофагоспазме
• Постановка назо-гастрального зонда
• Формирование эндоскопической пункицонной гастростомы при невозможности стентирования
• Ушивание дефектов стенки органа - клипирование, в том числе при свищах небольшого размера
• Удаление инородных тел из полых органов

Эндоскопическая мукозэктомия с диссекцией в подслизистом слое по поводу раннего рака прямой кишки.

Фото 1. Осмотр опухоли в режиме Twin Mode (двойная картинка - белый свет и режим виртуальной хромоскопии i-scan)

Фото 2. Осмотр опухоли с оптическим увеличением

Фото 3. Взятие биопсии из опухоли

Фото 4. Разметка краёв опухоли, инициирующий разрез

Фото 5. Опухоль частично удалена – середина операции

Фото 6. Опухоль полностью удалена

Противопоказаниями к эндоскопическим исследованиям в настоящее время можно считать только случаи крайне тяжелого, шокового, фактическим реанимационного состояния пациента - по причине критической декомпенсации сопутствующей терапевтической патологии – например в острую фазу инфаркта миокарда или в момент острого нарушения мозгового кровообращения («инсульта»), а так же в случае не контролируемой коагулопатии – например при гемофилии, т.е. в тех случаях, когда эндоскопическое исследование выполнять не нужно. Все остальные «противопоказания», перечисленные в пыльных старых книгах (такие как искривление позвоночника, ожирение, опухолевое сужение пищевода, расширение лимфоузлов шеи или средостения, дивертикул Ценкера, болезнь Крона, язвенный колит и многое другое) могут вызывать только улыбку и являются лишь плодом бездумного копирования абзацев одного «автора» у другого.

Большинство из таких «противопоказаний» не только являются ПОКАЗАНИЯМИ к эндоскопии, но часто и купируются по средствам эндоскопических вмешательств – путем местного орошения или введения противовоспалительных, антибактериальных препаратов, эндоскопической баллонной дилатации или бужирования, стентирования, удаления опухоли или инородного тела из просвета органа, формированием эндоскопической гастростомы!

В нашем отделении большинство диагностических и лечебных процедур могут быть проведены как традиционно - под местной анестезией ротоглотки (аэрозоль лидокаина 10%), так и, по желанию пациента, под внутривенным наркозом, с сохранением самостоятельного дыхания – с препаратом «пропофол», после которого через 1-2 часа пациент будет отпущен домой.