Гастроинтестинальная стромальная опухоль (ГИСО)

Гастроинтестинальные стромальные опухоли (ГИСО) (англ. Gastrointestinal stromal tumors — GIST) — редкие мезенхимальные новообразования с частотой встречаемости 10–15 случаев на 1 млн населения. Чаще всего эти опухоли локализуются в желудке (60 %) и тонкой кишке (30 %), а также в двенадцатиперстной и прямой кишке; реже — в пищеводе, ободочной кишке, большом сальнике, брыжейке, забрюшинном пространстве.

Этиология заболевания

Гастроинтестинальные стромальные опухоли, как правило, спорадические. До 85 % ГИСО имеют мутации в гене KIT (экзоны 9, 11, 13, 17) и 3–18 % – в гене PDGFRA (экзоны 12, 14, 18). В 10–15 % случаев не выявляются мутации в этих генах – дикий тип (WT). При исследовании более широких профилей генов выявлено, что стромальные опухоли с диким типом являются разнородной группой с активирующими мутациями BRAF, RAS, SDH, NF1 и другими. Наследственный тип ГИСО встречается крайне редко.

Классификация

В основу стадирования ГИСО положены размер опухоли и митотический индекс. Стадирование ГИСО проводится по системе TNM, где T – первичная опухоль, N – регионарные лимфатические узлы, M – отдаленные метастазы. Митотический индекс для ГИСО определяют по количеству митозов в 50 полях зрения (на общей площади 5 мм2) при большом увеличении микроскопа, используя объектив ×40. Выделяют: низкий митотический индекс — не более 5 митозов в 50 полях зрения и высокий митотический индекс — более 5 митозов в 50 полях зрения.

В связи с более благоприятным прогнозом при локализации опухоли в желудке все ГИСО разделены на две группы: желудочные и внежелудочные опухоли, а распределение по стадиям проводится отдельно для стромальных опухолей желудка и остальных локализаций.

Таблица 1. Группировка по стадиям гастроинтестинальных стромальных опухолей желудка и сальника

Таблица 2. Распределение по стадиям гастроинтестинальных стромальных опухолей внежелудочной локализации¹

¹ Критерии стадирования опухолей тонкой кишки применяются для привычных ГИСО остальных внежелудочных локализаций

Для решения вопроса о необходимости применения послеоперационной лекарственной терапии пользуются прогностической схемой, предложенной H. Joensuu в 2008 г. и Miettinen M. и Lasota J. в 2006 г. Риск прогрессирования по классификации H. Joensuu определяется характеристиками 4 основных прогностических факторов ГИСО: размера опухоли, митотического индекса, локализации и наличия разрыва капсулы опухоли.

Диагностика

1. Данные анамнеза
2. Данные физикального обследования
3. Данные лабораторных исследований
4. Данные инструментальных исследований
5. Данные патологоанатомического исследования операционного и/или биопсийного материала

Основным и максимально информативным методом диагностики ГИСО является компьютерная томография органов грудной и брюшной полости и малого таза с внутривенным контрастированием. Если на КТ природа опухоли вызывает сомнения, пациента можно направить на позитронно-эмиссионную томографию для уточнения диагноза или для оценки метаболического эффекта.

В отношении биопсии ГИСО: чрескожная пункционная биопсия (core-биопсия) опухоли под контролем УЗИ нежелательна, поскольку может привести к разрыву капсулы опухоли и диссеминации по брюшине и по ходу пункционного канала. Однако у пациентов с гигантскими размерами опухоли и/или местно-распространенным процессом core-биопсия допустима для гистологической верификации диагноза с целью определения показаний к предоперационной лекарственной терапии для уменьшения размеров образования и повышения вероятности радикального хирургического лечения.

Лечение

Основным методом лечения локализованных и местнораспространенных форм ГИСО является хирургическое лечение, а при рецидиве или метастатической болезни — таргетная терапия иматинибом.

• При небольших размерах опухоли, не превышающих 2-х см, на основании клинической картины допустимо динамическое наблюдение.
• При размерах опухоли более 2-х см показано хирургическое лечение: возможны варианты экономных резекций с отступлением от края опухоли на 1-2 см; лимфаденэктомия выполняется по показаниям, при их отсутствии – нецелесообразна; после выполнения нерадикальной операции на основании результатов патолого-анатомического заключения рекомендовано выполнение повторной операции, либо проведение лекарственной терапии.
• При сомнительно-резектабельных опухолях рекомендуется предоперационая таргетная терапия с целью уменьшения размеров образования и превращения ее в резектабельную.

После хирургического лечения при низком риске прогрессирования показано динамическое наблюдение, в случае промежуточного и высокого риска прогрессирования показана адъювантная терапия иматинибом в течение 3-х лет.

Для назначения лекарственной таргетной терапии послеоперационным пациентам, а также в случае неоперабельных ГИСО, прогрессирования, метастазирования заболевания рекомендуется выполнение молекулярно-генетических исследований, определение митотического индекса.

Алгоритмы лечения пациентов с гастроинтестинальными стромальными опухолями представлены ниже.