Рак тонкой кишки

Тонкая кишка включает в себя следующие отделы: двенадцатиперстная, тощая и подвздошная кишка.

Рак тонкой кишки – относительно редкая группа онкологических заболеваний желудочно-кишечного тракта. Средняя частота встречаемости среди прочих опухолей ЖКТ 1-5%, чаще встречается у мужчин.

Небольшая частота встречаемости может быть связана с анатомическими и физиологическими особенностями этого отдела кишечника, такими как большое количество лимфоидной ткани, малое количество микроорганизмов, быстрый пассаж жидкого содержимого по кишке, щелочная среда.

Причинами развития заболевания могут являться: воспалительные заболевания кишечника (энтериты, дуоденит, язвенная болезнь, дивертикулиты), доброкачественные образования кишечника, болезнь Крона (хроническое, системное, воспалительное заболевание, поражающее любой отдел ЖКТ, но чаще всего дистальные отделы тонкой и проксимальные отделы толстой кишки), целиакия (аутоиммунное наследственное заболевание, связанное с непереносимостью глютена), наследственный аденоматозный полипоз, а так же питание с преобладанием животных жиров, жареные блюда, злоупотребление алкоголем, употребление консерваций, курение.

По типу роста выделяют:

• Экзофитный – образование растет в просвет кишечной трубки, приводит к сужению просвета и развитию кишечной непроходимости;
• Эндофитный – образование растет внутри стенки кишки или на поверхность кишки.

В зависимости от гистологических особенностей опухоли выделяют:

• аденокарциномы — эпителиальные опухоли, развивающиеся из железистых клеток эпителия, чаще всего встречаются в двенадцатиперстной (65-72% случаев), реже в тощей (25-46%) и подвздошной кишке (5-19%);
• карциноид или нейроэндокринные опухоли – это образования, развивающиеся из клеток, вырабатывающих олигопептидные гормоны и нейроамины. Эти опухоли имеют высокий злокачественный потенциал и, как правило, выявляются в подвздошной кишке, аппендиксе, дивертикуле Меккеля;
• саркомы — развиваются из клеток соединительной ткани, чаще встречаются в подвздошной кишке, обычно диагностируется лейомиосаркома;
• лимфомы — лтимфогранулематоз встречается очень редко (0,5% случаев), чаще встречается Т-клеточная лимфома (как осложнение целиакии в 20% случаев). Наиболее часто встречаются В-клеточный тип (лимфома западного типа) и болезнь тяжелых α-цепей в подвздошной и тощей кишке диагностируются;
• гастроинтестинальные опухоли (GIST) – опухоли, произрастающие из стенки кишки, чаще всего характеризуются экзофитным типом роста, метастазируют относительно редко, лекарственной терапии таргетными препаратами.

Как и для большинства онкологических заболеваний применима классификация TNM:

• Т — первичная опухоль;
  • Тх — недостаточно информации для оценивания;
  • Т0 — первичное новообразование не выявляется;
  • Т1 — выделяют две формы: Т1а — в злокачественный процесс вовлекаются собственная пластинка слизистой кишки и Т1b — патологические изменения обнаруживаются в субмукозной (подслизистой) оболочке;
  • Т2 — онкообразование прорастает мышечную пластинку стенки кишечника;
  • Т3 — образование прорастает субсерозную оболочку или неперитонеальную околомышечную ткань (брыжейка или забрюшинное пространство) без перфорации серозной оболочки;
  • Т4 — наблюдается перфорация висцеральной брюшины или непосредственная инвазия в другие органы и структуры (включая другие петли тонкого кишечника, брыжейку или забрюшинное пространство). При раке двенадцатиперстной кишки возможна инвазия в поджелудочную железу.
• N — регионарные лимфатические узлы:
  • Nх — недостаточно информации для оценки;
  • N0 — нет признаков метастазирования в регионарные лимфоузлы;
  • N1 — метастазы выявляются в одном или двух регионарных лимфоузлах;
  • N2 — метастатические очаги в трех и более регионарных лимфоузлах.
• М — отдаленные метастазы:
  • М0 — отсутствие метастатических очагов в отдаленных внутренних органах;
  • М1 — наличие отдаленного метастазирования.

Различают следующие стадии этого вида онкозаболеваний:

• стадия 0 — Tis N0 M0;
• стадия 1 — Т1-T2 N0 M0;
• стадия 2 — выделяют две подстадии: 2А — T3 N0 M0 и 2B — T4 N0 M0;
• стадия 3 — выделяются также две подстадии: 3А — Tлюбая N1 M0 и 3В — Тлюбая N2 M0;
• стадия 4 — Тлюбая Nлюбая M1.

На ранних стадиях и при небольших размерах опухоли – заболевание себя клинически никак может не проявлять, и пациент может не догадываться о наличии у него такого опасного заболевания. По мере роста образования могут появляться такие симптомы как боль в различных отделах живота, снижение массы тела, общая слабость, повышенная утомляемость, бледность кожных покровов и анемия, метеоризм, диарея или запоры, тошнота, при развитии непроходимости – рвота кишечным отделяемым и другие, в зависимости от развившихся осложнений.

Диагностика рака тонкого кишечника на ранних стадиях представляет большие сложности. При появлении клинических симптомов обычно выявляются распространенные формы заболевания.

• Пальпация живота помогает определить наличие опухолевого образования или инфильтрата.
• Наиболее простым и рутинным методом диагностики является рентгенологический. Он включает обзорную рентгенографию брюшной полости для исключения кишечной непроходимости, исследование пассажа контрастного вещества (бариевой взвеси) по тонкой кишке и позволяет определить новообразование и/или его осложнения – перфорацию органа, стеноз.
• Ультразвуковое исследование брюшной полости обладает высокой разрешающей способностью, просто в исполнении, не требует сложной подготовки, позволяет не только диагностировать опухоль, но и выявлять метастазы, проводить диагностическую пункционную биопсию.
• Компьютерная и магнитно-резонансная томографии брюшной являются основными методами четкого определения размеров и локализации образования, выявления отдаленных метастазов.
• Эндоскопические исследования –эндоскопия как правило, ограничивается дистальными отделами (дуоденоскопия, еюноскопия) тощей и дистальными отделами подвздошной кишок (илеоколоноскопия). Капсульная энтероскопия (метод изучения тонкой кишки при помощи небольшой капсулы, способной делать фотографии или записывать видео при движении по пищеварительному тракту), однако минусом данного исследования является невозможность получить материал для гистологической верификации опухоли. Самым ценным на сегодняшний день является метод эндоскопической одно- или двубаллонной интестиноскопии - выполняется в специализированных центрах, и требует анестезиологического пособия (метод основан на осмотре тонкого кишечника из двух доступов: трансорально (через пищевод и желудок) и трансректально (через прямую кишку). Начинают исследование обычно путем введения энтероскопа через рот. Если предполагаемую патологию при этом удается найти – исследование заканчивается. В противном случае в кишке ставится метка, и переходят к осмотру через прямую кишку. Критерием полного осмотра кишечника является нахождение оставленной метки при энтероскопии из другого доступ).
• Окончательный диагноз злокачественного образования тонкой кишки основывается на результате морфологического исследования новообразования.
• В качестве специальных методов следует назвать определение уровней серотонина, хромогранина в крови и 5-гидроксииндолуксусной кислоты в моче с целью диагностики карциноида. При подозрении на лимфому рекомендуется проведение стернальной пункции и трепанобиопсии, исследование иммунограммы (в крови, слюне, кишечном содержимом).

Основным методом лечения опухолей тонкой кишки является хирургический: выполняется резекция пораженного фрагмента кишечника с отступов в оба направления, с удалением регионарных лимфатических узлов и восстановлением непрерывности кишки. При локализации заболевания в двенадцатиперстной кишке – выполняется резекция кишки, иногда с резекцией пищевода и головки поджелудочной железы.

Возможно проведение лекарственной химиотерапии для пациентов с негативными факторами прогноза в адъювантном режиме или при неоперабельных, верифицированных образованиях, а так же, как основной метод лечения – при лимфомах. Лекарственная терапия назначается в зависимости от гистологического типа опухоли и стадии заболевания.

Прогноз рака тонкой кишки относительно благоприятен только при условии раннего обнаружения, если нет распространения процесса в окружающие ткани и отдаленного метастазирования, что позволяет успешно выполнять хирургическое удаление новообразования или проводить полный курс химиотерапии.